各医药机构：

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局第2号令）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局第3号令）和云南省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2023年版）《昆明市医疗保障局关于进一步优化营商环境精简基本医疗保险定点医药机构签约联网流程有关事项的通知》等文件精神，结合嵩明县实际，现将嵩明县辖区医药机构申请昆明市基本医疗保险定点医药机构签约联网有关事项通告如下：

一、申请条件

（一）医疗机构：申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

1.正式运营至少3个月；

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据，按规定使用国家统一医保编码；  

6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）零售药店：取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

1.在注册地址正式经营至少3个月；

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

二、不予受理定点申请情形

（一）医疗机构：医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3.未依法履行行政处罚责任的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8. 法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）零售药店：零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1. 未依法履行行政处罚责任的；

2. 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3. 因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6. 法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、提交材料

在嵩明县辖区经营的医药机构，符合申请条件且无不予受理定点申请情形的医药机构，按照属地管理原则，可向嵩明县医疗保险中心申请医保定点联网，对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知。

材料提交地点及联系电话：嵩明县医疗保险中心稽核科（嵩明县嵩阳街道黄龙大街324号一楼104室 电话：0871-67920086）

（一）定点医疗机构申请所需材料

1.《昆明市医疗保障定点医疗机构申请表》（附件1）；

2.事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照（正副本），企业法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证（复印件）；

3.医疗机构执业许可证或备案证或军队医疗机构为民服务许可证（正副本）；

4.医师、护士、药学及医技等专业人员资质材料（其中医师、护士须为第一执业注册地）、职工参保凭证；人员配置符合卫健行政部门规定的相应类别和级别的医疗机构基本标准简表执行，暂无具体规定的，参照同级别综合医院标准，按卫健行政部门许可内容执行；

5.设备清单。

（二）定点零售药店申请所需材料

1.《昆明市医疗保障定点零售药店申请表》（附件2）；

2.《营业执照》、《药品经营许可证》（正副本）（连锁零售企业总公司营业执照、药品经营许可证）、企业法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证（复印件）；

3.执业药师、员工资质材料、职工参保凭证。

四、评估内容：

 1.按照国家医疗保障局第2号、3号令规定的申请定点联网医药机构条件开展核查；

2.核查医药机构资质、等级、能力建设和资源配置等情况与所申请的医保支付类别是否相符；

3.核查是否属于评估不合格整改后仍不合格未超过1年的情形；

4.核查法定代表人、主要负责人或实际控制人是否是替代曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议未满5年的法定代表人、主要负责人或实际控制人；

5.经评估开通住院的同步开通急诊抢救；

6.特殊病门诊评估。经卫生行政部门许可的二级及以上医疗机构；有开展特殊疾病病种诊疗的专业科室、卫生技术人员、医疗设备，专业科室至少配备一名以上相关执业范围的主治医师；血液透析需满足申请开展血液透析治疗的医疗机构（含血液透析中心）并有卫生行政部门批准开展血液透析技术准入的相关文件；血液透析中心须符合其基本标准的要求；

7.生育住院评估。经卫生行政部门确定的具备开展诊疗科室的医疗机构；《医疗机构执业许可证》包含“产科”诊疗科目，具有卫生行政部门颁发的《中华人民共和国母婴保健技术执业许可证》且持有《母婴保健技术考核合格证书》的妇产科医护人员人数能满足开展生育住院的基本需求。

五、评估权限

（一）除申请开通住院（含急诊抢救、生育住院）、门诊特殊病外，由嵩明县医疗保险中心组织评估小组以书面、现场等形式开展评估，评估结果报同级医疗保障部门及市级医保经办机构备案。

（二）申请开通住院（含急诊抢救、生育住院）、门诊特殊病的，由嵩明县医疗保险中心对申报的医疗机构进行材料审核和现场验看，形成初审意见后报市级医保经办机构统一开展评估。

六、评估结果

评估结果包括合格和不合格。 对于评估结果为合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

附件：1.《昆明市医疗保障定点医疗机构申请表》

      2.《昆明市医疗保障定点零售药店申请表》

                                                                          嵩明县医疗保险中心

                                               2025年9月29日

附件1《昆明市医疗保障定点医疗机构申请表》

附件2《昆明市医疗保障定点零售药店申请表》