关于对县人大十七届四次会议第90号建议的答复
李*美代表：
您提出的《关于交医保去看病门诊费（门槛费）报销的建议》建议已收悉，现答复如下：
一、基本情况
现行的医疗保险使用分为居民医保和职工医保。居民医保：普通门诊不设起付标准，没有“门槛费”。昆明市城乡居民参保人按照就近就便原则，可在行政区域内自主选择一家县区级基本医疗保险定点医疗机构，作为享受居民基本医疗保险普通门诊待遇定点医疗机构。一级及以下定点医疗机构居民普通门诊报销50%，二级及以上定点医疗机构报销25%，最高支付限额400元/人/年。居民普通住院设置统筹基金起付标准，三级880元/次，二级550元/次，一级及以下200元/次。政策范围内住院费用在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为85%、75%、60%。
职工医保：普通门诊在职人员和退休人员每次就诊结算起付标准为一、二、三级定点医疗机构为20元、40元、60元。在职人员报销比例为：一级及以下定点医疗机构报销比例为60%，二级及以下定点医疗机构报销比例为55%，三级及以下定点医疗机构报销比例为50%。退休人员支付比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点。报销比例为：一级及以下定点医疗机构报销比例为70%；二级及以下定点医疗机构报销比例为65%；三级及以下定点医疗机构报销比例为60%。在职职工普通住院：统筹基金起付标准，三级880元/次，二级550元/次，一级及以下200元/次。政策范围内住院费用在职职工在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为91%、88%、85%，退休的在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为95%、92%、89%。
二、意见建议办理情况
收到您的建议后，我局迅速行动，积极开展工作：
（一）及时沟通对接，深化政策理解
我局工作组于4月22日与您进行面对面座谈，首先就居民普通门诊是没有门槛费的政策进行了解释说明，并围绕医保报销范围、异地就医结算、门诊共济保障等群众关心的政策内容进行详细解读。同时，向您系统介绍了我局本年度医保工作重点，包括推进DRG/DIP 支付方式改革、开展医保基金监管专项整治、优化“一窗通办”服务模式等工作进展，充分听取您的意见建议。
（二）强化政策宣传，提升政策知晓度
今年来，我局积极开展“医保政策进万家”活动，通过“线上＋线下”双渠道宣传，利用微信公众号线上平台发布政策解读，结合“打击欺诈骗保宣传月”，线下组建宣传志愿服务队开展进社区、集市、农村等活动，发放宣传手册 3000 余份，现场解答群众疑问 1200 余人次，有效提升群众对门诊报销政策的知晓率和满意度。
（三）推进“村村通”普及运用，打通服务群众的“最后一公里”
我局于4月24日召开“村村通”实操培训暨业务工作推进会，加快推动实现医保服务“村村通”，把医保服务送到群众“家门口”，村民在村卫生室和乡镇卫生院无需带卡，刷脸即可就医享受医保报销政策，把医保服务送到群众“家门口”。
三、下一步工作方向
我单位将以此次建议办理为契机，持续深化医保经办服务工作：
1.加强宣传引导。通过多种渠道，加大对医保政策的宣传解读力度，让参保群众深入了解门诊报销政策调整内容和就医报销流程，提高政策知晓率，引导群众合理就医。
2.强化基金监管。不断完善医保基金监管机制，加强对医疗机构门诊诊疗行为的监督管理，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效使用，提升基金使用效能。
3.加强部门协同联动。联合卫健部门推进基层医疗机构服务能力建设，提升基层诊疗水平；协同乡村振兴部门做好困难群众医疗保障工作，防止因病返贫致贫。
4.兜牢民生底线。抓实农村低收入人口应保尽保，落实低收入人口医疗救助定点管理规定，精准落实救助政策，兜牢不发生因病规模性返贫致贫底线。
感谢您对医疗保障工作的关注和支持！
（联系人及电话：李*林 0871-67920820）
嵩明县医疗保障局
2025 年6月16日
