2023年3月30日11时许，嵩明杨林经济技术开发区XX水利机械有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，嵩明县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县住建局、县总工会为成员的“3•30”事故调查组，对事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因以及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

XX水利机械有限公司，统一社会信用代码：XXX，法定代表人：周XX，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：云南省嵩明县杨林工业开发区XX路；注册资本：壹仟伍佰万元整；成立日期：2004年09月09日；营业期限：2004年09月09日至2024年09月09日；经营范围：机电设备、环保设备、机械设备及代理各类机电设备及技术的进口服务；水工金属结构、风电设备、重型钢结构的制作、安装及服务；水利水电设备维修改造及水电站运行管理；登记机关：嵩明县市场监督管理局。

XX水利机械有限公司于2021年4月26日取得云南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号：XXX；许可范围：建筑施工；有效期：2021年4月26日至2024年3月31日。2021年3月26日该公司取得昆明市住房和城乡建设局颁发的建筑企业资质证书，证书编号：XXX，资质类别及等级：水工金属结构制作与安装工程专业承包叁级，有效期至2023年12月31日。

（二）工程项目基本情况

经调查，该生产项目为XX重工有限公司滇中引水压力钢管项目厂内制作工程，地址位于嵩明杨林经济技术开发区XX路。2014年1月1日，XX水利机械有限公司与XX钢结构有限公司签订工业厂房租赁协议，由XX钢结构有限公司将厂房出租给XX水利机械有限公司使用，有效期至2024年12月31日。

2022年10月12日，XX重工有限公司和XX水利机械有限公司签订压力钢管买卖合同，由XX重工有限公司提供材料给XX水利机械有限公司组织生产，生产场地、机械设备、工人均由XX水利机械有限公司负责，工程合同总价：2498.28万元，作业内容为：压力钢管的项目厂内制作工程，XX水利机械有限公司负责该项目具体的生产和管理。

2023年2月25日，XX水利机械有限公司与嵩明县XX劳务厂（个体工商户，经营者：张XX）签订承揽加工协议，由张XX根据XX水利机械有限公司生产要求，组织工人从事引水压力钢管制作生产。

（三）事故机械设备情况

事发机械设备属于40T自调式滚轮架（固定式），由无锡罗尼威尔机械设备有限公司生产，滚轮线速度：100-1000㎜/min，事发时滚轮架齿轮无安全防护罩。

（四）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡，无人员受伤。死者张XX，男，50岁，汉族，身份证号：XXX，住址：XXX，嵩明县XX厂经营负责人。

（五）直接经济损失情况

本次事故未造成设备损坏及人员受伤，造成直接经济损失约人民币138万元。

二、事故发生经过及处置情况

（一）事故发生经过

3月30日上午10时50分许，车间现场负责人杨XX同2名工人到组队车间查看生产情况，同张XX交谈后各自返回工作岗位，11时20分许，工人董XX、李XX行走到生产车间组队区，发现张XX被卷入到正在转动的焊接滚轮架里面。张XX身体搅在滚轮架里面，衣服及裤子搅在滚轮架齿轮上，张XX身体、头部及地上均有血迹。

（二）事故应急处置情况

发现发生事故后，李XX立即跑过去将焊接滚轮架电源切断，董XX拨打120急救电话和车间现场负责人杨XX电话，并呼叫工友来帮忙。杨XX赶到现场后，指挥工人将焊接滚轮架上方引水钢管吊开，并安排工人用刀具割开齿轮上衣物将张XX从焊接滚轮架里移动出来。经120医务人员赶到现场施救后，宣布张XX已经死亡。

接事故发生报告后，县应急管理局、县公安局龙保派出所、杨林经开区管委会等部门工作人员立即赶赴事故现场调查处置并协调做好善后处理工作。

（三）事故善后情况

事故发生后 ，XX水利机械有限公司积极配合开展事故善后处理工作，于3月31日与死者家属就赔偿事宜商量达成一致意见，并签订《赔偿协议书》。

　三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

张XX安全意识淡薄，对作业场所危险有害因素认识不足，被卷入焊接滚轮架导致死亡。

（二）事故间接原因

1. XX水利机械有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全教育培训不到位。培训以会代训，未根据生产作业岗位风险类别组织工人开展安全生产专项岗位知识培训，无相关专项培训记录。张XX自2月份开始组织工人在车间生产作业，公司无工人三级安全教育培训有关记录。二是危险作业场所未设置安全警示告知标识，生产车间组队区无任何安全警示标识。三是劳动防护用品监督使用不到位，公司虽有劳动防护用品发放记录，但未监督工人正确配戴使用劳动防护用品。四是机械设备维护、检修不到位，焊接滚轮架齿轮安全防护罩缺失；五是安全生产以包代管，将项目工程劳务通过协议方式分包给张XX，未对岗位作业人员所需资质进行审核，未对安全生产工作实行统一的协调、管理。

2. 法定代表人周XX履职不到位，作为安全生产第一责任人，从项目工程投入生产以来，未实际参与公司的安全生产管理，未参加过安全管理人员安全知识培训，未组织制定单位安全生产教育培训计划；未履行主要负责人安全生产检查、监督管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，针对本单位存在的焊接滚轮架机械伤害事故隐患，未能按照安全风险分级采取相应的管控措施及时发现并消除此类事故隐患。未建立公司全员安全生产责任制，管理体系不健全。

3.杨XX安全生产管理不到位，作为公司项目现场安全生产管理负责人，组织开展安全生产教育培训不到位，组织开展安全生产检查不到位，焊接滚轮架齿轮防护罩缺失，警示标识缺失，人员未开展教育培训等隐患问题未及时进行排查并整改。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，XX水利机械有限公司“3·30”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）张XX，安全意识淡薄，在作业时，未正确佩戴劳动防护用品，对岗位设备的危险性认识不足，对事故发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，建议不予以追究责任。

（二）XX水利机械有限公司，对从业人员安全教育培训管理不到位，对从业人员劳动防护保障并监督佩戴使用不到，安全生产以包代管，生产作业场所安全警示标识缺失，机械安全防护罩缺失，对事故发生负有一定管理责任。建议由县应急管理局依法对其进行处罚。

（三）周XX，作为公司法定代表人，未认真履行安全生产主要负责人安全生产职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施单位安全生产教育培训计划；对事故发生负有一定管理责任。建议由县应急管理局依法对其进行处罚。

（四）杨XX，作为公司生产现场管理负责人，未认真履行安全生产管理职责，组织开展安全生产教育培训不到位，组织开展安全生产检查不到位，对事故发生负有一定管理责任。建议由县应急管理局依法对其进行处罚。

五、事故防范措施建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，提出事故防范和整改措施如下：

（一）认真落实企业主体责任。XX水利机械有限公司要深刻吸取本次事故教训，要及时建立健全并落实公司安全生产责任制，对机械设备要定期进行安全生产检查和维修，要强化作业现场监督管理，要加强从业人员安全生产培训，对承包单位要明确双方安全生产权利与义务，并对安全生产工作进行统一协调、管理。针对此次事故暴露的安全生产管理问题，要及时组织开展安全生产隐患自检自查并整改落实。

（二）认真落实属地监管责任。嵩明杨林经济技术开发区管委会要认真吸取事故教训，严格落实属地管理责任，举一反三抓好辖区内生产经营单位机械设备安全管理情况的检查、巡查，督促企业落实机械设备检修维修管理、人员培训管理，要加大对企业施工外包行为的管理，杜绝企业包而不管行为，严厉打击施工外包存在的违法行为，防止发生类似事故。

（三）认真落实行业监管责任。县应急管理局、县住建局等行业监管部门要严格按照“三个必须”的要求加强安全生产执法监管力度，严厉查处企业各类以包代管违法行为。

                         XX水利机械有限公司“3·30”事故调查组

                              2023年 4月26日