张**委员：

您在县政协十届第一次会议上提出的《关于医保基金监管与医疗服务能力提升有机结合的建议》提案，已交我局办理，现答复如下：

一、基本情况

当前，我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情没有变，受经济社会发展和财力支撑所限，医保筹资水平还不高，仍需要坚持保障基本的原则。以2021年为例，我县城乡居民医疗保险参保人26.6万人，个人缴费290元，个人缴费筹资共0.77亿元，财政补助651元/人，补助金额1.73亿元，2021年我县城乡居民筹资合计2.5亿元，政府补助在城乡居民医疗保险参保缴费筹资额中占比超过70%。与筹资额相比，2021年我县城乡居民医疗保险费用支出约为1.346亿元，此费用还不包含我县参保人到县外就医产生的费用。筹资统筹情况确定了我国基本医疗保险“保基本”的基本功能和定位长期不会改变。

2022年6月国家医疗保障局公布全国医疗保障统计年报来看，我国城乡居民基本医疗保险住院率为15.2%，次均住院床日9.4天，医保费用支出比上年增长7.3%。我国住院率远远高于发达国家。近年来，省市医保部门积极推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，目前我县已有2家定点医疗机构实行DRG付费，以支付方式为抓手，多措并举控制医疗费用不合理增长，引导医疗机构及患者合理诊疗及用药。

基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求，坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行。2004年，原劳动部印发《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，开始限定医保药品支付范围，并沿用至今。客观地讲，限定医保药品支付范围在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用发挥了一定作用。

2021年5月，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确在建立健全更可持续的总量调控机制、规范有序的价格分类形成机制、灵敏有度的价格动态调整机制、目标导向的价格项目管理机制、严密高效的价格监测考核机制五大机制上进行探索，其中提出调整总量有保有压，体现合理回报、激励先进，支持薄弱学科、基层医疗机构和中医医疗服务发展，强调要强化基本医疗卫生事业公益属性，深化医疗服务价格改革，建立合理补偿机制，稳定调价预期，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。

二、意见建议办理情况

（一）致力于医保政策培训，做好事情提醒

每年的4月均为全国统一的医保基金安全宣传月，强化医保政策的宣传是维护医保基金安全的有效手段。县医保局以医保基金安全宣传月活动为契机，组织开展了形式多样、参与人群广泛的医保政策法规宣传活动。一是组织开展了政策法规测试。动员全县的医保医师、医保护师、医保药师等参与医保服务的人员参与到医保政策法规的学习中来，让所有提供医保服务的人员能够学法、知法、守法，强化行业自律，促进医务人员合理诊疗、合理用药，形成一个良性的行业自律、个人守信的医保基金运行环境。二是政策法规提醒筑牢医保底线。为强化医保政策法规，给我县定点医药机构60余名医保经办人和参保单位600余名医保经办人员发送医保政策法规提醒短信，提升医保经办人员对欺诈骗取医保基金行为的知晓率、警觉性。三是组织开展医保政策法规进医院活动。邀请昆明市医保基金社会监督员为全县定点医药机构负责人和医保经办人讲政策法规、讲违规案例。四是邀请县纪委县监委派驻县卫生健康局纪检监察组为定点医药机构负责人和医保经办人开展警示约谈。县医保局以基金安全宣传月为依托，广泛开展医保政策法制宣传，形成横向到边、纵向到底，全覆盖、无盲区、定点医药机构全面动员参与的政策法规宣传网，引导定点医药机构强化行业自律，依法依规为参保人员提供医药卫生服务。

（二）开展医保支付标准试点

自国家医保局成立以来，积极开展国家组织药品集中带量采购、药品目录准入谈判，全力推进DRG、DIP等支付方式改革，强化医保基金监管，着力提升医保信息化、智能化管理水平，全链条全系统发力，药品使用监督管理能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。同时，越来越多的医务人员和患者反映，医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。因此，从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度，有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。《2021年医保药品目录》中谈判成功新纳入的94个药品，支付范围已全部与说明书一致。目录内原有支付限定的其他药品，鉴于支付限定调整复杂敏感，涉及基金安全、患者受益和企业利益，为稳妥有序、公平公正，国家医保局开展了医保支付标准试点。

2021年12月31日，云南省医疗保障局下发《云南省医疗保障局关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》（云医保〔2021〕132号）文件，将血塞通注射液等25类药品纳入试点，对纳入医保支付标准试点的25种药品按照药品说明书支付，试点从2022年1月1日起实施，试点2年。试点期间，医保部门拟将所有试点药品全部纳入重点监测范围，强化监管，确保药品使用的合理性，维护患者利益和基金安全。

（三）落实诊疗项目价格调整和耗材管理政策

目前，医疗服务价格项目作为计价单位，与临床具体操作过程、使用的耗材设备等捆绑，诊疗的操作步骤和方法稍有改变，就无法对应现行的收费项目，需申请新增项目才能收费。国家医保局成立以后，在积极推进医疗服务价格项目管理机制改革，聚焦技术劳务，增强价格项目对医疗活动改良创新的兼容性，缩短新增项目流程，引入创新性和积极性评价等，确保人民群众及时接受具有临床价值或成本效率优势的新医疗技术服务。

自2022年3月28日起，昆明市公立医疗机构1311项医疗服务项目价格进行调整，其中调增1124项，调减187项。我县10家公立定点医疗机构也同步对医疗服务价格进行了调整，此次昆明市公立医疗机构服务价格调整后，实现昆明地区省、市公立医疗机构医疗服务价格统一规范。此次医疗服务价格调整，提高了医务人员劳务收入占比，降低药品耗材销售收入，重点体现医务人员技术劳务价值，充分调动医务人员提高医疗服务能力的积极性、主动性，激励医务人员真正专心为患者“看好病”。

而在耗材管理方面，在突出临床价值，强化安全性、有效性及经济性评估的基础上，立足当前基本医疗保险制度“保基本”的功能定位，建立健全医用耗材医保准入管理制度体系，逐步完善医用耗材管理，及时将符合条件的耗材和诊疗项目纳入医保支付范围。自2022年起，按照市医保统一部署，170元以下的普通耗材不需要在病历本上粘贴标签。

在调整医疗服务价格的同时，也需要行业主管部门强化临床技术准入、细化临床诊疗规范、引导医疗机构优化服务行为，共同促进医疗机构提供质价相符的医疗卫生服务。

（四）按季度梳理医保待遇相关问题建议

自2022年起，县医保局积极梳理在医保经办服务过程中和执行医保政策过程中存在的问题和困难，也要求定点医药机构及时反馈遇到的问题，每季度梳理汇总问题后积极向市医保部门反馈。关于城乡居民医疗保险生育包干费用的问题，经多次反映，此包干费用为省卫健部门根据生育技术、药品耗材等费用测算而来，县级医疗机构城乡居民生育包干费用不足属于全市县级及以下医疗机构普遍反映的问题，县区医保部门也积极向上级部门反映，争取省医保和卫生健康部门能协同配合，立足基层医疗机构实际，测算出合理的费用。

医保基金关系千家万户、涉及每一个人，医保部门强化对医保基金支付的监管，确保医保基金合理、高效使用。公立医疗机构也应该立足医疗机构的公益性，提高控费提质的主动性和积极性，以患者为中心，为参保患者提供优质、高效的医保服务。

三、下一步工作方向

（一）根据我县定点医疗机构的需要，计划组织不少于3次的以DRGs付费为主要内容的医保政策法规培训。同时，也会根据定点医药机构的工作需要开展相应的政策法规培训；

（二）及时梳理分析医保支付试点药品在我县定点医疗机构的使用情况，强化监管，确保药品使用的合理性，维护患者利益和基金安全。

嵩明县卫生健康局

2022年7月13日

（联系人及电话：嵩明县医疗保障局胡雪晶 67920082

嵩明县卫生健康局吕智宇 67910061）