关于对县人大十六届五次会议第9号建议的答复
李云宏代表：
你们在县人大十六届五次会议上提出的《关于引入第三方基金监管力量参与医保基金监管的建议》，已交我局研究办理，现答复如下：
一、 基本情况
目前，我县已建立了以城镇职工、城乡居民医疗保险制度为基础，生育保险、大病保险、医疗救助制度为补充，覆盖全县所有城乡居民的医疗保险体系框架。2020年，全县职工医保参保3.07万人，城乡居民医保参保人数26.64万人，参保率达96%以上。2020年，城乡居民基本医疗保险个人缴费250元，国家、省市、县各级补助612元/人，城乡居民基本医疗保险参保筹资2.295亿元。随着筹资水平不断提高，我县医保定点医疗机构越来越多，截至目前，我县有定点医疗机构28家，定点药店112家，筹资规模扩大，定点医药机构增多，都给医保基金监管带来极大的压力。
二、 意见建议办理情况
为切实提高医保基金监管效率，守好老百姓的“救命钱”，县医保局以日常稽核、审核为抓手，全面有序推进医保基金监管工作，同时，借助大数据平台监管和第三方医保基金监管力量，全方位、多渠道强化医保基金监管力量。
（一）邀请第三方基金监管机构对全县定点医药机构开展医保政策法规培训。为进一步贯彻落实好国家、省、市医疗保障基金监管政策，确保《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日正式落地实施，进一步加强医保基金监管，提高医保经办机构和定点医疗机构自觉维护医保基金安全意识。嵩明县医保局邀请第三方基金监管力量对医保经办机构和定点医药机构开展医保基金监管政策法规培训。第三方基金监管机构的审核人员通过剖析欺诈骗保典型案例，深入分析检查思路，分享先进经验，从对诊疗行为的监管出发，以问题为导向，进一步促进定点医药机构提升医保服务行为，也让医保经办机构的基金监管工作人员在交流中学习到了先进的基金监管工作经验，进一步提升了医保基金监管人员理论水平和监管能力，为更好地履行基金监管职责打好坚实的基础。
（二）综合运用大数据监管平台，强化日常审核。严格落实月审制度，每月按不低于10%的比例抽取县内定点医疗机构病历进行集中审核，做实抓细定点医药机构的日常监管，对违规行为打早打小。今年1月到5月，共抽审病历4000余份，扣除不合理检查、不合理治疗、不合理用药等违规费用17.87万元。
（三）深入推进大病医保第三方审核，让第三方医保基金监管力量参与到医保基金日常监管中。目前，我县纳入大病报销的医保费用引入医保第三方监管力量进行日常审核。同时将与第三方医保基金监管部门的业务研讨培训形成常态。6月份，邀请市医保聘请的大病审核第三方监管机构对我局医保基金监管人员进行了审核稽核业务培训。
（四）借助市级部门第三方基金监管力量，将引入第三方医保基金监管参与我县医保基金监管成为常态。因我县财政经费有效，无专门的经费预算聘请第三方医保基金监管力量对我县定点医疗机构进行日常审核全监管，县医保局在现有的医保基金监管力量的基础上，积极协调市医保部门，借助市医保第三方医保基金监管力量深入到我县医保基金监管工作中。2020年，积极引入市医保部门聘请的第三方医保基金监管机构于4月25日对我县定点医疗机构开展日常稽核3家次。
三、 下一步工作方向
我局将严格执行各项规定，不断提高基金监管业务水平，及时掌控各定点机构的可能存在违规苗头，严防违规行为发生，从源头遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全运行。
一是加强医疗保障基金管理，提高医疗保障资金使用效益和管理水平。二是深入向省市学习取经，在自筹经费聘请第三方基金监管力量参与我县医保基金监管的同时，争取县级部门财政支持，扩大第三方基金监管参与面，加强医保基金监管的专业化程度，缓解我县医保基金监管力量专业化水平低的问题。三是联防联控，探索长效监督体系。建立打击欺诈骗保联合执法协调领导小组和联席执法制度。由医保局、公安局、卫健、市场监督参与,依据国家有关法律法规,建立密切配合、统一协调的联合执法机制，加大信息共享力度，做到以医保为主体的涉医涉药及相关信息的无缝对接，实现基金监管“一案多查、一案多移、一案多处”，通过联合执法形成对骗取医保基金的有力震慑，保障基金运行安全。四是探索引入社会监督员制度，扩大医保基金监管渠道，县医保部门也将积极争取县级财政支持，在借助市级部门聘请的第三方基金监管力量的基础上，县医保部门也自主引入第三方力量参与基金监管，拓展医保基金监督力量，强化医保基金监管专业化水平。
联系人及电话：李静芳 136****7475
嵩明县医疗保障局
2021年7月1日
