基本医疗保险“两特病”政策解读
为切实改进和提高就医服务质量，做好特殊慢性病、特殊疾病（以下简称“两特病”）人员的就医工作，确保患者得到及时、有效、可及的诊治，引导合理就医新秩序，根据上级文件精神，“两特病”政策进行了调整完善。下面，就由县医保局带您逐一解读最新的"两特病"政策：
一、 职工医保参保人可以申办的病种和待遇
（一）门诊特殊慢性病的病种和范围（25类）
1. 精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）；2.癫痫； 3.帕金森氏病（震颤麻痹）； 4.冠心病； 5.支气管扩张（支气管哮喘）； 6.慢性阻塞性肺疾病； 7.慢性心力衰竭； 8.脑血管意外（脑出血、脑梗塞）； 9.糖尿病； 10.肝硬化； 11.老年性前列腺增生IIº、IIIº； 12.慢性肾小球肾炎； 13.肾病综合症； 14.需要临床治疗的结核病； 15.慢性活动性肝炎； 16.原发或继发性高血压； 17.类风湿关节炎； 18.甲状腺机能亢进（减退）； 19.阿尔茨海默病； 20.系统性硬化症； 21.干燥综合症； 22.重症肌无力； 23.强直性脊柱炎； 24.原发性青光眼； 25.运动神经元病
（二）门诊特殊慢性病的待遇
“特殊慢性病”门诊医疗费用实行定额管理。在一个自然年度内，参保人自付起付标准费用550元，（年满70周岁起付线275元）。
超过起付标准，符合病种用药范围内的药品费（不包括检查、治疗、化验），不分甲、乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。超出病种用药范围的统筹基金不予支付。
每个自然年度内，患一种“特殊慢性病”的门诊医疗费统筹基金支付限额为2000元；若办理两种及以上“特殊慢性病”的门诊医疗费统筹基金支付限额为3000元。
（三）门诊特殊病病种和范围（6类）
1. 慢性肾功能衰竭； 2.恶性肿瘤； 3.器官移植抗排异治疗； 4.系统性红斑狼疮； 5.再生障碍性贫血； 6.血友病
（四）门诊特殊病待遇
“特殊疾病”门诊视同住院结算。即按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同情况进行结算。一个自然年度内发生的所有特殊疾病门诊按一次住院结算，即只需累计承担一个起付标准。起付标准按就诊医院级别对应执行（三级1200元、二级500元）
“门诊特殊病”在一个自然年度门诊医疗费与住院费合并计算，基本医疗保险基金最高支付限额5.9万元，在一年内基本医疗保险统筹基金支付超过59000元的参保人，自动进入重特病医疗统筹，重特病统筹一个自然年度内最高支付限额为20万元。每次就诊发生的医疗费用，报销部份由定点医疗机构直接结算，参保患者不需到医保局报帐。
二、 城乡居民医保参保人可以申办病种和待遇
（一）门诊特殊病病种和范围（12类）
1. 慢性肾功能衰竭； 2.恶性肿瘤； 3.器官移植抗排异治疗； 4.系统性红斑狼疮； 5.再生障碍性贫血； 6.血友病； 7.精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）； 8.帕金森氏病； 9.儿童生长发育障碍（生长激素缺乏）； 10.小儿脑瘫； 11.重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）； 12.儿童免疫缺陷病
（二）门诊特殊病医疗待遇
“特殊疾病”“门诊特殊病”在一个自然年度门诊医疗费与住院费合并计算，基本医疗保险最高支付限额6万元，大病补充医疗保险最高支付限额为9.8万元（实行一次起付标准：二级医院为500元；三级医院为1200元）,合计一年内可报销医药费15.8万元（与住院累计计算）。每次就诊发生的医疗费用，报销部份由定点医疗机构与医保经办机构结算，参保患者不需到医保中心报帐。
三、 建档立卡贫困人员申办病种和待遇
（一）特殊慢性病种和范围（14类）_
1. 癫痫； 2.冠心病； 3.支气管扩张（支气管哮喘）; 4.慢性阻塞性肺疾病； 5.慢性心力衰竭；6.脑血管意外（脑出血、脑梗塞）； 7.糖尿病； 8.慢性肾炎； 9.需要临床治疗的结核病 10.慢性活动性肝炎； 11.原发或继发性高血压； 12.类风湿关节炎； 13.甲状腺机能亢进； 14.甲状腺机能亢进。
（二）特殊慢性病待遇
“特殊慢性病”门诊医疗费用实行定额管理。在一个自然年度内，不设起付线，符合病种用药范围内的药品费（不包括检查、治疗、化验），不分甲、乙类药品，报销比例达到80%，超出病种用药范围的统筹基金不予支付。
每个自然年度内，患一种“特殊慢性病”的门诊医疗费统筹基金支付限额为2000元；若办理两种及以上“特殊慢性病”的门诊医疗费统筹基金支付限额为3000元。
经审批通过的“门诊慢性病”病种中含高血压Ⅱ－Ⅲ、糖尿病、活动性结核病三个病种任一个的，统筹基金支付比例由80%提高到85%。
（三）特殊病病种和范围（12类）
1. 慢性肾功能衰竭； 2.恶性肿瘤； 3.器官移植抗排异治疗； 4.系统性红斑狼疮； 5.再生障碍性贫血； 6.血友病； 7.精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）； 8.帕金森氏病； 9.儿童生长发育障碍（生长激素缺乏）； 10.小儿脑瘫； 11.重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）； 12.儿童免疫缺陷病。
（四）特殊病待遇
特殊病门诊政策范围内报销比例达到85%。门诊“两特病”准入标准及用药范围参照城镇职工基本医疗保险执行。
政策咨询电话：67920072
