县人社局关于对县人大十七届一次会议第18号建议的答复
杨惠英、郑玲代表：
您们提出的“加大对乡镇卫生院的扶持力度”的建议，已交我局研究办理，现答复如下：
一、基本情况
根据《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》（昆政发〔2012〕65号）文件精神，为进一步提高城乡居民基本医疗保障水平，完善基本医疗保障制度，构建城乡一体化的医疗保险制度，自2013年1月1日起，昆明市整合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，建立了全市统筹的城乡居民基本医疗保险制度。
制度整合后，全市的基本医疗保险结算办法、基金拨付等相关政策均由昆明市市级统一制定。为加强昆明市城乡居民基本医疗保险的基金支出管理，规范居民医保医疗费的结算，昆明市医疗保险中心制定下发了《昆明市城乡居民基本医疗保险医疗费结算管理实施办法（暂行）》（昆医保通〔2012〕89号），规定定点医疗机构基金支付方式为总量控制、分类结算、平均付费，各县区在结算时，严格遵照文件要求执行。
该支付方式自2013年1月1日起执行，并于2014年4月后对结算类别等有关事项进行了调整，该支付方式在有效控制医疗费用不合理增长和规范医疗服务行为等方面取得了一定成效，但同时也反映出了一些问题，受结算系数及平均付费等因素的影响，大部分定点医疗机构均被扣款，拨付率较低，我县也不例外。出现以上问题后，县医保中心多次向市医保中心反映，建议调整结算政策，以保证定点医疗机构的正常运行。
2016年以来，按照市医保中心推行“总额控制”结算办法的要求，我县的县人民医院等8家医院已经纳入“总额控制”结算范围。对未纳入“总额控制”结算范围的其它医疗机构，继续采取“总量控制、月预季结、考核付费”结算办法，受结算系数等因素影响，医疗机构10%的城乡居民报销款仍然不能拨付到位。
二、意见建议办理情况
县医保中心组织相关科室，对我县定点医疗机构近年来因结算系数等原因被扣款情况进行统计，将我县扣款情况再次向上级业务主管部门请示汇报。
三、下一步工作方案
在下步的工作中，我们将继续向市级主管部门请示汇报，建议考虑我县医疗机构的实际情况，制定切合实际的结算办法，从政策上保证基本医疗保险制度持续健康发展。
感谢您对医保工作的关心和支持。
联系人及电话：杨亚坤
嵩明县人力资源和社会保障局
2017年5月8日
