一、 部门概况

（一）部门机构设置、编制。

嵩明县医疗保险中心机构规格为正科级，核定编制36名，实有人数35名。其中，主任1名，副主任2名，内设机构一室六科（办公室、参保管理科、城镇职工审核结算科、城乡居民审核结算科、稽核科、财务科、信息管理科）。

（二）部门职能。

（1）负责贯彻执行国家、省、市医疗保险政策，经办城镇职工医保、城乡居民医保、城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障等业务和事务。

（2）负责组织实施医疗保险参保登记、缴费核定等基金筹集和医疗保险个人权益记录管理工作。

（3）负责城镇职工医保、居民医保和城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障医疗待遇的审核与支付工作。

（4）建立并严格执行医疗保险基金财务、会计制度和统计报表制度，负责医疗保险基金、医疗补助（保障）资金的财务、会计工作，编制汇总会计报表和统计报表。

（5）负责城镇职工重特病医疗统筹、城乡居民大病补充医疗保险业务经办与服务工作。

（6）负责异地联网就医医疗费用的审核、结算等经办管理工作。

（7）负责定点医疗机构、定点零售药店的管理服务工作。

（8）负责组织实施医疗保险稽核和社会保障卡卡务工作。

（9）负责医疗保险业务档案管理工作和政策宣传、业务培训工作。（10）完成上级交办的其他工作。

（三）部门工作完成情况。

1、 参保扩面工作

2017年，我县积极克服经济下行和城乡居民医保个人筹资标准不断提高等因素的影响，以新生儿、建档立卡贫困人员、低收入群体为本年度的缴费重点，多项举措并行，深入扎实抓好参保扩面工作，城乡居民医保参保人数再创新高，取得了四来年最佳成绩，参保人数达到263134人，完成市下达城乡居民参保目标任务26.12万人的100.7%，实现了应保尽保，全民参保。城镇职工医保及生育保险参保人数为25628人（2017年12月份当期参保人数），两项基本医疗保险参保人数达到288762人，较上一年增加5544人，增加比例为1.96%，完成市下达总参保目标任务28.60万人的100.9%。

2、 健康扶贫工作

（1）精准核实，确保建档立卡贫困人员100%参保

经逐一比对核实，全县3528名建档立卡贫困人员已经全部参加城乡居民基本医疗保险和大病补充保险，现实100%参保。

（2）身份标注，确保倾斜政策无障碍享受

为保证建档立卡贫困人员特殊医保待遇能及时享受，县医保中心将3528名建档立卡贫困人员在医保信息管理系统中进行了“建档立卡”身份标注，保证建档立卡贫困人员特殊医保政策可以直接无障碍享受。

（3）倾斜政策，确保贫困人口医保待遇终端落实

门诊待遇倾斜政策

一般诊疗费全额报销，普通门诊报销80%，年度最高报销420元，12种特殊病门诊支付范围内的报销比例达到85%，重性精神疾病和终末期肾病门诊报销比例达 90%。

住院待遇倾斜政策

乡镇卫生院住院起付线为零，在三级医院、二级医院和一级医院的住院医疗费（含急诊抢救）“医院级别报销比例”分别提高到80%、85%、和95%，在按上述“医院级别报销比例”报销后，政策范围内两项统筹基金支付比例仍达不到70%的，补足到70%

大病保险倾斜政策

符合政策范围内个人自付医疗费超过1万元以上5万元以下（含5万元）的部分城乡居民大病补充医疗保险基金报销70%，超过5万元以上25万元以下（含25万元）的部分报销80%。大病补充医疗保险起付线降低50%，最高支付限额由原来9.8万元提高18.8万元。

经上级业务部门协调，目前以上所涉及的医保政策倾斜均已经在医保信息管理系统中进行了部署并调整测试完毕，县医保中心对县、乡医疗机构进行了抽查核实 ，均已能正常进行报销，建档立卡贫困人员特殊医保政策已经落实到位。

对建档立卡人员医疗费用进行补结算

为认真贯彻落实《健康扶贫30条措施》，充分发挥医疗保险在健康扶贫中的主力作用，确保2017年1月1日起建档立卡贫困人口在三级、二级和一级医院的住院费用报销比例由原来的60%、75%、85%提高到80%、85%、95%。按照上级的部署，在时间紧、任务重的情况下，经过筛查、补结算、复核等程序，截止12月22日，嵩明县医保中心经过20多天的艰苦工作，圆满为720名建档立卡贫困人口兑付补结算医疗费用291444.39元，其中补结算费用最高的达到12382元，补结算费用达到1000元以上的达到58人。

3、 卡务管理

城乡居民补卡396张，城镇职工补卡467张，城镇职工新参保制卡361张，城乡居民新参保制卡413张，城乡居民二代卡发卡1.2万张，至此，全县城乡居民二代卡已经发放20万张，发卡率达到76%。

职工二代卡更换已经完成制卡数据提交，上报省制卡机构制卡，目前已经完成制卡近一万张。

为保证城乡居民实现异地就医直接结算，为已备案异地就医参保人制卡178张。

4、 审核结算

城乡居民住院总人次42627人次，住院率为16.2%，城镇职工住院总人次4986人次，住院率为19.4%。参保人员住院总费用职工3966万元，居民21384万元，政策范围内住院费用职工3895万元，居民20820万元，医疗保险基金支付费用职工2835万元，居民12418万元，其它基金支付费用职工309万元，居民574万元。

参保人员门诊总费用职工1943万元，居民1743万元，门诊统筹费用职工998万元，居民1743万元，门诊统筹支付费用职工732万元，居民965万元。

城乡居民大病保险覆盖参保人数263135人，覆盖率达到100%。大病保险受益人数476人，城乡居民大病保险受益人所发生的医疗费用2884万元，获得基本医疗保险补偿金额1495万元，获得大病保险赔付金额607万元。

办理职工医保关系转接接续16人。

5、 两特病、大病审批换证

新审批职工两特病275人，城乡居民门诊大病155人，对2012年新审批及复审的444名参保人“两特病”就诊证进行复审换证。

6、 稽核工作

（1）严格对“两定”机构进行监督管理

对8家实行总额控制的医疗机构总控运行情况进行监督管理。

对新申请定点资格22家药店开展现场勘验及相关申报工作，并对通过市医保中心专家组审核评估通过的药店签订2017年度服务协议及业务指导。

通过开展不定期常规稽核检查与专项检查工作，对门诊和住院情况加强管理。稽核科联合审核科定期与不定期对“两定”机构进行现场核查，全年共核查定点医疗机构共38家次(含市医保中心专项检查)，处理违规21家次，严格依据昆明市定点医疗机构服务协议对定点服务机构的违规行为进行了处罚。全年共扣除定点医疗机构违规金额404635.12元。

对协议管理的77家定点零售药店开展了专项检查（连锁药店实施抽查方法），对违反服务协议的7家定点零售药店依据服务协议做出暂停医保支付系统3个月及关闭医保支付系统及终止服务协议等处理，扣除定点零售药店违规金额190434元，扣除服务质量保证金共计4926.63元。

通过电话回访住院参保患者的方式，每月不定期回访住院参保患者住院、治疗情况，及时发现违规线索。查处参保人骗取医保基金行为1人，并追回骗取金额16589.89元，已将案件移交到相关行政部门处理。核查住院费用在3万元以上的外伤人员8份。

（2）加强内部管理，实施严格的内部控制制度

明确各部门职责，对工作人员加强业务素质和道德法规教育。不定时对中心内各业务部门对相关政策执行情况等进行稽核，建立完整内部稽核台账，对中心经办业务各项风险实施有效控制和处理，把风险损失降低到最小限度，确保医疗保险业务经办结果准确、完整和可靠。从基金的收和支，形成一种相互监督的状态，确保基金安全和收支平衡。规范外伤人员医疗费用的核查。

（3）城镇职工医保缴费基数书面核定及实地稽核

完成对包括各类企业、差额拨款事业单位、社会团体、民办非企业、劳动保障事务代理公司、有雇工的个体工商户等参保单位的2017年度缴费基数书面核定工作。截止2017年9月30日，共有302家用人单位申报2017年度缴费基数核定。并对部分企业的职工医保缴费基数申报缴纳情况开展现场稽核，未发现少报、漏报情况。

（4）及时处理信访投诉

及时处理针对参保人普通门诊待遇享受的投诉件3件。处理投诉外伤住院有第三方承担费用的案件2件，登记参保人到省市级医院住院全自费出院信息62人次，协助市中心受理针对省市级医院推诿拒绝参保人使用身份证就医住院书面投诉件6件，均已返回医院得到处理。维护参保人的合法权益。

7、 其它工作

（1）顺利完成“两保合并”工作

自2017年7月1日起，我县顺利完成了城镇职工医保与生育保险两个险种的合并，全县参加城镇职工基本医疗保险的25701名参保人均已合并参加了生育保险。目前，县医保中心已经为76名参保人进行生育保险报销，其中报销生育医疗费22.6万元，报销生育津贴53.8万元。

（2）总额控制实施医院扩大到8家

为进一步加强基本医疗保险精算化结算管理，规范医保服务行为，切实保障参保人员的基本医疗权益， 2017年，我县总额控制实施医院由2016年的3家扩大到8家，在公开公平测算的基础上，经协商谈判，县医保中心已对各家医院总额控制指标进行了分配，各医院切实加强医疗费用管控，总控相关数据分析示，参保患者的住院费用明显下降，通过总额控制支付方式的改革，参保患者的医疗负担进一步降低，基本医疗保险基金社会效益得到明显提升。

（3）异地就医直接结算有序开展

一是按政策明确了县人民医院等3家医院开通异地就医直接结算的医疗机构并按要求向市级递交了开通申请；二是做好异地就医人员信息的备案及我县所辖原已经备案的异地就医结算人员信息的核对；三是对已备案城镇职工跨省异地安置人员直接提取申请制卡，将此部分人员信息通过制卡数据上报流程提交市人力资源和社会保障信息中心等待制卡；四是明确了经办机构及定点医疗机构经办人员，并对相关人员进行了授权。2017年9月23日，我县城镇职工医保参保人谭某某在我中心备案后到重庆市第三军医大学第二附属医院住院，患者在出院当日即通过异地就医国家结算平台实现了现场刷卡即时结算，成为我县城镇职工医保首例跨省异地就医即时结算患者，异地就医直接结算便民、惠民、利民的政策得到充分体现。

（4）顺利启动医保智能化审核

为提高医保经办机构工作人员审核业务能力，加快“智慧医保”建设步伐，县医保中心于邀请银海公司及平安保险公司对全县所有医保定点医院近200人进行了智能化监控规则及操作培训。经过培训等前期准备工作，于7月份起，全县所有定点医疗机构智能化监控和审核全部启动。为保证智能审核方式与传统审核方式顺畅衔接，县医保中心严格按照审核经办流程对定点医院开展智能化审核。每月按时提取各定点医疗机构上月发生的医疗费用数据，传输到医保智能审核系统，通过数据库筛查出疑点数据，对疑点数据初审、复审并推送给各定点医疗机构，定点医疗机构对推送的智能审核疑点数据进行核对并及时反馈（申述或放弃申述）。

在智能审核的同时，人工审核（现场审核及抽审病历）同步开展，审核人员根据智能审核的疑点情况，结合日常审核经验开展病历抽调及现场核查工作。最后，审核人员校验智能审核系统中定点医疗机构的申述复核，抽审病历不合理费用复核以及现场核查到的不合理费用复核数据，形成不合理费用终审单，完成终审确认。

智能审核工作的启动，对开展数据分析工作，提高审核精准度，促进病历抽审、现场核查等人工审核方式的发展，提升医疗费用审核工作质量发挥了积极的作用。县医保中心充分发挥人工审核和智能审核的优点，两种方式相辅相成，促使审核工作人员审核业务能力得到进一步提升。

（5）完成新一届党支部委员会换届选举工作

按照公推直选方案，经候选人推荐、党员选举等程序，经县人社局党总支批复同意，于2017年6月按程序完成新一届党支部委员会换届选举工作，顺利产生了新一届支部委员会及支部书记。

(6)认真开展专项整治活动

严格按照上级要求认真完成领导干部办公用房、领导干部在企业兼职、单位人员吃空饷问题、领导干部收受红包、涉企收费等各项专项整治工作的自检自查及整改工作。

（7）对新型农村合作医疗管理中心人员进行参公登记

根据《昆明市人力资源和社会保障局等3部门关于做好新型农村合作医疗管理机构的人员整合并入医保中心后予以登记为参照管理人员工作的通知》（昆人社通〔2016〕307号）文件精神，经昆明市公务员批准，嵩明县医疗保险中心杨亚坤等11位同志及杨亮等4位同志分别于2017年3月28日及2017年7月31日进行了参公登记。

（8）开展2017年“两特病”复审换证工作

为优化“两特病”复审换证流程，体现便捷利民的服务理念，嵩明县医疗保险中心印发了《关于对2017年城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”“特殊疾病”就诊证待遇到期进行复审换证相关工作的通知》（嵩医保通〔2017〕43号）文件，于2017年11月1日开始，为全县2012年新办理或复审过的“两特病”患者《就诊证》进行复审换证。此次复审换证由单位统一办理，分为“直接换证”和“资料审核换证”两种方式，由单位经办人员统一收集后送县医保中心审核换证。

（四）部门管理制度。

嵩明县医疗保险中心属于独立核算的参公事业单位，财政部门对接科室为嵩明县财政局社保科，所开设的银行账户均由嵩明县财政局、中国人民银行嵩明支行审核通过，开设于农业银行昆明嵩明支行、云南省农村信用社。本单位财务科设有会计和出纳岗位，负责财务规划、经济业务的审核，资金的统筹使用管理和日常财务保障工作；按资金预算管理办法、内部财务管理制度、会计核算制度等做好行政经费等财务管理工作，做好资金的预算、决算工作。

（五）部门资金来源及使用情况。

嵩明县医疗保险中心属于财政全额供养的参公管理事业单位，部门资金全部来源于财政拨款。2017年全年预算收支总额为2128万元。其中：财政拨款收入2128万元，占总收入的100%，其中社会保险经办机构378万元，机关事业单位基本养老保险缴费支出57万元，其他社会保障和就业支出1660万元，住房公积金33万元。嵩明县医疗保险中心2017年度支出合计2128万元。其中：基本支出2128万元。占总支出的100％，用于工资福利支出403万元，用于商品和服务支出33万元，用于个人和家庭的补助1692万元。用于项目支出0万元，占总支出的0％。基本工资、津贴补贴等人员经费支出占基本支出的91％；办公费、印刷费、水电费、办公设备购置等日常公用经费占基本支出的9％。全年支出严格按预算数100%执行，2017年部门决算数与预算数一致。

（六）政府采购情况。

2017年医疗保险中心部门决算时未安排政府采购，单位购置前需向县财政局提出报告，经财政局审批同意后才能购买。

（七）固定资产情况。

嵩明县医疗保险中心截止2017年12月31日，本单位实有固定资产43件总价值192840元，包括：1.服务器机柜，金额1700元。2.保险柜，金额2680元。３.电脑，金额112320元。４.文件柜，金额9600元。５.办公桌，金额1140元。６.打印机、扫描机，金额14710元。７.服务器、交换机、路由器，金额21010元。８.佳能相机，佳能复印机，佳能复合机，金额29680元。

二、 绩效目标

（一）部门总目标

负责组织实施医疗保险参保登记、缴费核定等基金筹集和医疗保险个人权益记录管理工作。负责城镇职工医保、居民医保和城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障医疗待遇的审核与支付工作。

（二）部门项目具体目标计划

2017年，目标任务完成如下：

1. 确保单位日常工作有序开展全年目标任务圆满完成。

2. 按时发放人员工资。

3. 按时缴纳基本养老保险费。

４. 按时缴纳住房公积金。

５. 确保离休医疗费及时报销

（三）整体支出目标

严格按照人员编制、部门具体业务编制预算，并按预算落实全年支出，保证职工各项经费按时发放，医保专项资金落实到位，确保预算支出百分百执行。

三、 评价思路和过程

（一）评价思路：确认当年度部门整体支出的绩效目标→梳理部门内容管理制度及存量资源→分析确定当年度部门整体支出的评价重点→构建绩效评价指标体系。

（二）评价目的：通过收集部门（单位）基本情况、预算制定与明细、部门中长期规划目标及组织架构等信息，分析部门（单位）资源配置的合理性及中长期规划目标完成与履职情况，总结经验做法，找出预算绩效管理中的薄弱环节，提出改进建议，提高财政资金的使用效益。

（三）评价依据。

根据嵩明县财政局《关于2017年开展财政资金支出绩效运行跟踪监控的通知》（嵩财绩[2017]135号）、《关于开展2017年度县级预算支出绩效自评工作的通知》（嵩财绩[2018] 51号）文件的要求，结合县财政2017年项目支出绩效自评共性指标体系及佐证材料，为评价依据，深入开展2017年部门支出绩效自评工作。

（四）评价对象及评价时段。

对2017年全年纳入县级部门预算、部门决算管理的全部资金实施绩效自评，在此基础上形成自评报告。

四、 评价结论和绩效分析

（一）评价结论。

1. 评价结果。

2017年我中心根据年初工作计划和重点性工作，围绕市、县级政府下达的目标任务，按时按质完成了各项工作任务。通过加强预算收支管理，和收支绩效动态评价。通过不断建立、健全绩效管理制度，梳理内部管理流程，部门整体支出管理情况得到提升。根据部门整体支出绩效评价指标体系，本单位2017年度部门整体支出绩效自评为99分

2. 主要绩效。

（1）资源配置合理：全年各项支出预算合理，如实根据基本预算标准及编制人数，编制人员经费和办公经费，全年按时足额发放职工工资福利待遇，按时缴纳各项社会保险，在本着励行节约、压缩一般性支出的要求之下，合理安排办公资源，办公经费保障充足。

（2）预算管理规范，预算执行率高：全年支出总额控制在预算总额以内，部门基本支出本年决算数与预算数比率100%；无截留或滞留资金情况。2017年“三公”经费支出0元，“三公”经费控制率100%；根据年中预算执行情况，及时按规定进行预算调整

（3）财务管理制度健全，财务监控有效，资金使用合理合规：我中心严格按照县委、县政府出台的相关管理制度要求，坚持执行财务财经制度，严格执行大局制度的《财务管理规定》、《公务接待管理规定》、《差旅费、会议费、培训费管理规定》，合理合规进行全年部门各项支出。

（二）具体绩效分析。对照绩效评价指标体系逐项进行分析、评价并打分。（详见附件2）

五、 主要经验做法

1. 高度重视，全中心参与：树立全局参与意识，让全中心职工共同参与到支出绩效评价中来，在部门整体支出绩效自评指标设置上，充分考虑资金具体使用部门的意见，合理设置部门绩效目标和部门绩效评价自评指标。

2. 健全制度，完善流程，落实责任：在绩效管理过程中，主动学习、积极交流，不断完善健全制度，规范绩效管理流程，落实责任，确保绩效管理落到实处。

六、 存在的问题

部门整体支出绩效评价，有助于了解全年部门资金使用是否达到了预期目标、资金管理是否规范、资金使用是否有效，检验资金支出效率和效果。2017年全年嵩明县医疗保险中心严格按照预算要求执行全年支出，并及时配合财政部门做好绩效管理，但其间仍然存在问题，主要包括：1.绩效管理制度尚未健全，绩效评价指标还不够细化量化等。2. 是思想认识应提升。当前对评价工作的重视程度还不够，主要由于评价结果和预算安排尚未密切挂钩，对提高预算绩效管理的认识不到位。

七、 改进措施及建议

1. 加强学习与经验交流，不断完善本单位绩效管理制度，量化和细化评价指标，使评价指标设置更加科学、合理，确保评价结果，特别是自评结果更加公正、准确；２.绩效目标修正建议：年度中出现的新要求和新工作无法体现在年初预算绩效目标中，建议根据年度工作任务变化改变目标绩效，不断修正绩效的考核内容和要求。

医保中心附件1-3