县卫生健康局：规范病历书写 提升医疗质量

6月6日，县卫生健康局组织举办2025年嵩明县卫生健康系统病历书写规范培训班，切实规范病历书写行为，全面促进医疗质量提升。全县公立医院和民营医院114名医护人员参加培训。

培训会上，嵩明县人民医院的李修齐医生结合多年的临床经验和医务科丰富的教学经历，运用大量实际案例，围绕病案书写的基本原则、格式要求、内容规范以及常见问题分析等方面进行详细讲解。在讲解过程中，李医生通过现场剖析典型错误病案，深入分析了病案书写中存在的逻辑不清晰、诊断不明确、记录不及时、字迹潦草等问题，并针对这些问题提出了切实可行的改进建议。同时，与参会人员进行互动交流，耐心解答大家在实际工作中遇到的病案书写难题，现场气氛热烈。

参会人员纷纷表示，此次培训内容丰富、实用性强，对今后的病案书写工作具有很大的指导帮助。通过培训，进一步明确了病案书写规范和要求，认识到自身存在的不足，将在今后工作中不断改进提高，为保障医疗质量和医疗安全贡献力量。

此次病案书写规范培训的成功举办，为嵩明县医疗机构提升病历书写质量奠定了坚实基础，对于促进全县医疗卫生事业的健康发展具有积极意义。

病历，作为医疗过程的全面记录，不仅是医疗诊断和治疗的重要依据，更是衡量医疗质量的关键标尺。病历书写规范是医疗质量的基石。一份规范、准确、完整的病历详细记录了患者从就诊到出院的全过程，包括症状表现、检查检验结果、诊断思路、治疗方案及病情变化等关键信息。规范的病历书写要求医生准确描述病情，客观记录诊疗过程，这有助于后续医生全面了解患者情况，避免因信息缺失或不准确而导致的误诊、漏诊以及治疗失误。例如，清晰的病史记录能让医生快速把握患者的发病特点和既往病史，为准确诊断提供线索；精准的检查结果记录能为制定合理治疗方案提供可靠依据。县卫健局加强对医疗机构病历书写的监督管理，将促使医护人员严格按照规范要求书写病历，为提升医疗质量奠定了坚实基础。

强化病历书写规范有助于提升医疗团队协作水平。在现代医疗体系中，医疗活动往往涉及多个环节、多个科室和众多医护人员。一份完整的病历是医疗团队协作的结晶，它反映了不同专业人员之间的沟通与协作效果。规范病历书写要求各科室之间及时、准确地传递患者信息，确保诊断和治疗的连续性和一致性。例如，外科医生在手术前需要详细了解患者的内科基础疾病和各项检查指标，这就依赖于病历中内科医生的准确记录；术后护理人员根据病历中的医嘱和病情记录，为患者提供针对性的护理服务。县卫健局通过组织病历书写培训和交流活动，促进了各科室之间的信息共享与协作配合，使医疗团队能够更加紧密地围绕患者需求开展工作，共同提升医疗服务质量。

严格的病历书写规范也是医疗质量监管的重要依据。病历作为医疗过程的直观反映，能够为监管部门提供客观、详实的评价资料。对于存在问题的病历，县卫健局要求医疗机构进行整改，督促医护人员提高医疗质量意识。同时，病历书写规范的执行情况也可以作为医疗机构绩效考核和评先评优的重要指标，激励医疗机构不断加强内部管理，提升医疗服务水平。县卫健局充分发挥病历在医疗质量监管中的作用，定期开展病历质量检查和点评活动，对发现的问题及时反馈并跟踪整改，有力地促进了全县医疗质量的整体提升。

嵩明县卫生健康局以病历书写规范为抓手强化医疗质量，是一项具有前瞻性和战略性的举措。通过夯实病历书写这一基础，有助于促进医疗团队协作，加强医疗质量监管，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。