昆明市城镇职工医疗保险政策
发布日期：2018-08-29
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| 门诊待遇 | 普通门诊 | 参保人在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，可用本人医保卡结算支付，人账户金额不足的用现金支付。 | ||||||||
| 门诊特检、门诊特殊治疗 | 在定点医院门诊进行心肌钙蛋白T测定、癌抗原125-（CA-125）、彩色多普勒腔内检查、彩色多普血流显像、24小时动态心电图、24小时脑电图、24小时动态血压监测、CT检查、核磁共振（MRI）、心脏及血管造影X线机、心脏、肝脏动态显像等特殊检查和进行肾脏移植术、骨髓移植术、心脏瓣膜、角膜移植术、体外震波碎石、人工椎体置换术、血液、腹膜透析、安装人工心脏起搏器、心血管内金属架等特殊治疗的，检查治疗费个人自付30%，基本医疗统筹报销70%。 | |||||||||
| 慢性病门诊 | 经审核认定的24种“特殊慢性病”患者在选定的定点医院门诊就诊，一个自然年度内不分医院等级，先自付起付标准550元（其起付标准为符合该病种用药范围报销的药品费累计），超过起标准后，符合该病种用药范围报销的药品费，不分甲、乙类药品，不分在职、退休及医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。每个自然年度内统筹基金最高支付限额为2000元（限药品费）。经审核认定两种以上（含两种）“特殊慢性病”的，最高支付限额提高为3000元，超过最高支付限额后的药品费不再报销。 | |||||||||
| 特殊病门诊 | 经审核认定的6种“特殊疾病”患者在选定的定点医院门诊就诊，一个自然年度内的门诊费用按住院待遇报销,合并有“慢性病”的，其“慢性病”最高支付限额及待遇随“特殊疾病”享受住院最高支付限额及待遇。 | |||||||||
| 住院待遇 | 基本统筹住院待遇 | 个人自付总额 | 医院级别 | 一级 | 二级 | 三级 | 住院次数 | 备注 | ||
| 起付标准 | 100元 | 300元 | 880元 | 第一次 | 年满70周岁以上（含70周岁）起付标准减半，并取消乙类药品、特殊检查和特殊诊疗项目的个人先自付比例。基本医疗基金最低支付比例达到80%。 | |||||
| 30元 | 90元 | 264元 | 第二次 | |||||||
| 0元 | 0元 | 0元 | 三次及以上 | |||||||
| 先自付部分 | 费用类别 | 乙类药品 | 特殊检查、特殊治疗、血液制品、层流、监护、特殊防护、急诊观察等病房 | 200元以上一次性医用材料、人工器官 | 抢救超范围用药 | |||||
| 自付比例 | 3% | 10% | 国产（中外合资） | 进口 | 30% | |||||
| 10% | 20% | |||||||||
| 全自费部分 | 指超出《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险服务设施范围》等三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施的医疗费用。 | |||||||||
| 统筹自付部分 | 统筹自付部分＝［住院总费用—（起付标准+先自付部分+全自费部分）］×自付比例 。 自付比例如下： | |||||||||
| 人员类别 | 在职职工 | 退休职工 | ||||||||
| 医院级别 | 一级 | 二级 | 三级 | 一级 | 二级 | 三级 | ||||
| 自付比例 | 9% | 12% | 15% | 5% | 8% | 11% | ||||
| 统筹支付部分（即医保报销部分） | 住院总费用减去个人自付总额（起付标准+先自付部分+全自费部分+统筹自付部分）；基本医疗保险在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为59000元。 | |||||||||
| 重特病统筹住院待遇 | 重特病统筹是基本医疗保险的延伸，是一个金额概念。在一年内基本医疗保险统筹基金支付超过59000元的参保人，自动进入重特病医疗统筹，不需办理任何手续。具体待遇为：重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费，先剔除全自费、抢救药品先自付40%、200元以上的一次性医用材料个人先自付部分，剩余费用个人自付10%，重特病统筹报销90%。重特病统筹一个自然年度内最高支付限额为20万元，超过此限额的医疗费用由患者自己承担。 | |||||||||
| 注：以上政策如有调整按新的政策执行。咨询电话：67920330 | ||||||||||
