昆明城乡居民基本医疗保险政策

就医要求

昆明地区定点医院就诊的：城镇参保居民凭《社会保障卡》和《居民身份证》，农村参保居民凭《居民身份证》到基本医疗保险定点医疗机构登记就诊即可在医院报销医疗费用。

昆明地区以外住院的：参保城乡居民在昆明地区以外因急诊抢救、转外就医或其他原因发生的异地住院医疗费用，须向所属医保经办机构办理过备案手续，由个人先行垫付医疗费用，在出院后60日内持相关材料至所属分中心医保经办机构报销。

门 诊 医 疗 待 遇

普通门诊待遇

患者持本人的社会保障卡和身份证（城镇参保居民凭《社会保障卡》和《居民身份证》，农村参保年居民凭《居民身份证》）到选定的一个乡镇卫生院或村卫生室就诊，门诊医疗费及其诊疗费，由统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。

特殊疾病门诊待遇

病种范围

慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双相情感障碍（需住院治疗）、癫痫。

申办流程

以上各病种须由三级医疗机构确诊，并提供相关材料到所属地医保经办机构申请办理“特殊疾病门诊医疗待遇证”方可享受特殊病医疗待遇。申办时应携带以下资料（1）《昆明市城乡居民医保“特殊疾病”门诊医疗待遇审批表》（原件）；（2）“病情证明诊断书”（原件）以及病种相关的门诊或住院病历（原件或复印件医盖章确认）（3）病种相关的检查以及确诊检查资料；（复印件医盖章确认）；（4）社会保障卡、身份证（原件、复印件）；（5）半寸免冠近照2张。

待遇享 受

申请办理“特殊疾病门诊医疗待遇证”时选择一家二级以上定点医院作为“门诊特殊疾病”就诊医院，原则上一年内不得变更，在所选择的定点医疗机构方可享受“门诊特殊疾病”待遇。一年支付一次起付标准，不与住院起付标准累计，起付标准、统筹基金支付比例按住院执行。

住    院    医    疗    待    遇

基

本 医  疗  保  险 住  院  

待  遇

个      人    

自    付     总     

额

起付标准

医院级别级

起付标准（一年内）

第一次住院

第二次住院

第三次及以上住院

一级医院

100元

30元

0

二级医院

300元

90元

0

三级医院

600元

180元

0

先自付部分

费用类别

乙类药品

特殊检查、特殊治疗

200元以上一次性医用材料、人工器官

抢救超目录范围用药

国产（中外合资）

进口20%

自付比例

3%

10%

10%

20%

30%

全自费部分

    超出《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险服务设施范围》等三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施的医疗费用。

统筹自付部分

统筹自付部分=［住院总费用—（起付标准+先自付部分+全自费部分）］×自付比例

自付比例及基本医疗保险政策范围内统筹基金支付比例

医院级别

统筹自付比例

基本医疗保险政策范围内统筹基金支付比例

参保居民在昆明地区以外住院发生的住院费用报销标准统一在三级医疗机构报销标准的基础上，个人自付提高5个百分点。（即个人自付45%，统筹基金支付55%）。在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元。

一级

15%

85%

二级

25%

75%

三级

40%

60%

基本医疗保险统筹基金支付部分

基本医疗保险统筹基金支付部分=【住院总费用--个人自付总额（起付标准+先自付部分+全自费部分）】×基本医疗保险政策范围内统筹基金支付比例。

大病补充医疗保险待遇

大病补充医疗保险是基本医疗保险的延伸，是一个金额概念。即一自然年内参保人政策范围内自付医疗费（起付标准+先自付部分+统筹自付部分）累计支付费用达到2-10万元的，将进入大病补充医疗保险（不需个人办理相关手续），10万元以上个人自付。大病补充医疗保险一个自然年度内最高支付限额为5.8万元。

符合计划生育政策的住院分娩医疗待遇

住院分娩补贴标准

顺产

600元

不分医院级别多胎生育的在此基础上增加500元/每胎。

昆明市户籍农村孕产妇定点医院住院分娩补贴标准。

县级医院

乡镇卫生院

住院分娩费用不设起付线，采取定额补贴，且报销金额并入当年基本医疗统筹基金支付限额内计算。

难产

1000元

1400元（顺产、难产、剖宫产）

600元（顺产、难产、剖宫产）

剖宫产

1500元

昆明市户籍新生儿医疗待遇

昆明市户籍的新生儿，出生后一年内参保的，其出生后患病所发生的医疗费由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定支付，其父亲或母亲参加城乡居民医疗保险的，出生当年也可随父亲或母亲享受昆明市城乡居民医疗保险待遇。