城乡居民基本医疗保险“门诊大病”需知

　　一、 门诊大病”范围

 

　　“门诊大病”范围包括“慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症及双相情感障碍症、癫痫、血友病”等八种疾病。

 

　　二、 申办及审核条件

 

　　申办所提交的材料及放置顺序：①相片（两张五分照）； ②“门诊大病”审批表（医院医保科领取）； ③病情证明（三级及以上医院出具）； ④相关检查报告单、化验单、门诊病历或放、化疗记录、手术记录等； ⑤出院小结或出院证、身份证、社会保障IC卡复印件。

 

　　以上材料按顺序放置，如材料本人另有需要，可自行复印，办理后我中心将材料存档保存，不退还（所受理申办材料中，除身份证、社会保障IC卡为复印件外，其余材料均要求原件，如确实不能提供原件的，相关的资料复印件上须加盖医院科室或病案室公章，否则将视为无效材料）。

 

　　三、 门诊就诊要求

 

　　参保人按规定办理了“门诊大病”就诊证的，需持本人《社会保障IC卡》、《昆明地区城乡居民基本医疗保险就诊病历手册》、《身份证》、《待遇证》到所选医疗保险定点医院就诊。定点医院门诊接诊医师在审核以上证件与本人相符合时准予就诊，并详细书写门诊病历。

 

　　四、 报销办法及规定

 

　　（一）定点就诊

 

　　为加强“门诊大病”参保人员的就医管理，保障其能得到及时方便、合理有效的治疗，按就近就医的原则，“门诊大病”参保人自主选择１家二级及以上定点医疗机构作为今后的门诊就诊医院。“门诊大病”参保患者须到所选定点医院就诊，方可享受“门诊大病”待遇，否则，不能享受“门诊大病”待遇。

 

　　（二）待遇标准

 

　　“门诊大病”在一个自然年度门诊医疗费与住院费合并计算，基本医疗保险最高支付限额6万元，大病补充医疗保险最高支付限额为5.8万元（实行一次起付标准：二级医院为300元；三级医院为600元）,合计一年内可报销医药费11.8万元（与住院累计计算）。每次就诊发生的医疗费用，报销部份由定点医疗机构与医保经办机构结算，参保患者不需到医保中心报帐。

 

　　五、 “门诊大病”用药范围管理

 

　　“门诊大病”实行用药范围管理，参照《昆明市城镇居民基本医疗保险“特殊疾病”门诊用药范围》执行，每次就诊给药不超过15日的剂量。

 

　　六、 选择的就诊定点医院原则上一年内不予变更，若患者确因病情需要变更的，由本人写出书面申请，村（居）委会出具证明，到县医保中心办理变更手续。

 

　　七、 “门诊大病”换证

 

　　经审核认定的“门诊大病”有效期满仍需继续在门诊治疗的，需将本期内治疗的相关资料和复诊诊断材料及专用病历手册报医保中心复审换证，未经复审换证的停止享受“门诊大病”待遇。

　　咨询电话： 67920330